메디칼타임즈=박양명 기자올해 상반기 건강보험심사평가원의 삭감을 받아들이지 못하고 이의신청을 제기한 건수가 32만건으로 금액은 639억원에 달한다. 지난해 같은 기간 보다 23%나 늘어난 수치다. 이의신청이 가장 많은 항목을 보면 상급종합병원은 혈전 검사인 D-dimer 검사, 종합병원 이하는 치매 검사였다.15일 의료계에 따르면, 심평원은 의료기관 대상 이의신청 설명회를 갖고 올해 상반기 이의신청 현황 데이터를 공개했다.이의신청은 심평원의 결정에 대한 의료기관의 권리구제절차다. 심평원의 요양급여 심사 및 적정성 평가 등의 결과에 불복해 의료기관이 취소나 변경 신청하는 것을 말한다. 강원도 원주에 있는 심평원 본원은 상급종합병원 심사 업무를 관할하고 종합병원 이하 의료기관은 심평원 관할 지원에서 담당한다.다빈도 이의신청 항목올해 상반기 이의신청 건수는 32만2096건, 금액은 639억3400만원이었다. 이는 지난해 같은 기간 이의신청 금액 492억5500만원 보다 23% 증가한 액수다. 의원급의 이의신청이 34.8%로 가장 많았고 상급종합병원이 32%로 뒤를 이었다.상급종합병원의 최다 이의신청 항목은 혈전 검사인 'D-dimer 검사'다. D-dimer 검사는 ▲파종성혈관내응고(Disseminated Intravascular Coagulation) ▲심부정맥혈전증(Deep Vein Thrombosis) ▲폐색전증(Pulmonary Embolism) 등 혈전 관련 질환의 진단 및 추적관찰 목적으로 실시한 경우에 급여를 인정하고 있다. 하지만 급여기준을 넘어선 청구가 일어나고 있는 상황. 그렇다 보니 심평원은 2021년 선별집중심사 항목에 D-dimer 검사를 추가해 집중 관리하기도 했다.D-dimer 검사는 단순 청구오류로 조정이 다수 발생하는 상황이었다. 단순 청구오류는 상병 누락, 특정내역 착오청구, 명세서 및 줄 단위 착오청구 등이 해당한다.D-dimer 검사 다음으로는 중외5-에프유즈(플루오로우라실), 항ENA항체 검사, 철대사 검사, 흉부CT(조영제)가 뒤를 이었다.종합병원 이하 의료기관의 다빈도 이의신청 항목은 달랐다. 치매 관련 척도 및 선별검사 심사 결과에 대한 이의신청이 가장 많았고 일회용 부항컵 전규격, 간이정신진단검사, 치매척도검사, 코로나19 요양병원 감염예방관리료 순으로 나타났다. 심평원은 의료기관의 치매 검사 반복 청구 행태를 포착하고 의료기관 경향을 파악해 건별 심사를 하고 있는 상황이다.심평원은 이의신청을 했을 때 잘 받아들여지는 항목도 공유했다. 상급종합병원은 ▲권역응급의료센터 응급진료 전문의 진찰료 ▲전해질 검사 ▲당뇨병약 트라젠타정(리나글립틴) ▲전립선비대증약 하루날디정0.2mg(탐스로신염산염) ▲간 질환약 레가론캡슐140(밀크시슬건조엑스산)에 대해 삭감이 일어났을 때 이의신청을 하면 인정률이 높은 편에 속한다.종합병원 이하에서 이의신청 인정률이 높은 항목은 ▲야간진료관리료 ▲요양병원 입원환자 안전 관리료 ▲단순 추나요법 ▲코로나19 관련 요양병원 감염예방관리료 ▲침전기 자극술 등이다.이들 항목은 현황 신고 누락, 특정내역 미기재, 상병누락에 대한 소명자료를 제출해 증명하면 급여를 인정받을 수 있다.이의신청 기각률 상위 항목반면, 심평원 삭감에 불복하고 이의신청을 하더라도 기각되는 항목도 존재한다. 기각률은 100% 이거나 100%에 근접한다. 상급종합병원은 ▲PPI제제 넥시움주(에스오메프라졸나트륨) ▲신경전도검사(상하지, 편측) ▲정신분열병약 쿠에타핀정(쿠에티아핀푸마르산염) ▲비타민 검사 ▲정신분열병약 쎄로켈정(쿠에티아핀푸마르산염)이다.비타민 검사는 진료기록 상 급여 대상 상병을 확인할 수 없거나 산정방법에 근거해 여러개의 검사를 한 후 동시에 청구했을 때 심사 조정이 일어난다.비타민D 검사 급여 대상은 비타민D 흡수 장애를 유발할 수 있는 위장 질환 및 흡수 장애 질환, 만성 신장병, 악성종양, 구루병, 골연화증 등 총 11개다. D2, D3, 총 비타민D, 25-OH-Vitamin D(total) 검사는 1종만 인정한다.종합병원 이하에서 기각률 상위 항목은 척추 관련 수술이 다수를 차지하고 있었다. 상위 10개 항목 중 7개가 척추 수술 항목이었다. ▲뇌 뇌혈관 MRI ▲신경전도검사(상하지, 편측) ▲경피적 척추성형술 ▲내시경하 추간판 제거술(척추후궁절제술 포함) ▲척추고정술은 상위 항목에 위치하고 있었다.상급종합병원과 그 이하 의료기관에서 이의신청 기각률이 높다고 하는 항목 중 신경전도검사가 있는데 이들 모두 병변을 의심할 수 있는 객관적인 소견이 확인되지 않는다는 이유로 삭감되고, 이의신청을 해도 기각된다.신경전도검사 급여 기준은 신경근 병증의 임상증상이 있고 신경학적 검사상 병변이 확인된 부위에 실시해야 한다. 또 양측 검사가 필요한 질환이 많지 않기 때문에 병변의 비교 관찰을 위해 실시한 양쪽 검사는 인정하지 않는다. 이들 검사를 꼭 양쪽 모두 실시할 필요가 있으면 사례별로 인정한다.심평원은 "이의신청 접수 시 진료기록부, 검사 결과지, 영상 자료, 인력신고 등 심사자료가 누락되지 않도록 확인이 필요하다"라며 "심사 결과를 받은 날부터 90일 안에 이의신청을 해야 하고 정당한 사유로 그 기간 안에 이의신청을 할 수 없었음을 소명하면 그 기간을 넘겨도 된다"고 밝혔다.한편, 심평원은 이의신청, 재심사 조정청구 결정 지연 통보 방식을 기존 우편 발송에서 온라인에서 확인하는 방식으로 바꿨다.심평원 관계자는 "민감정보 유출 방지를 위해 이의신청 결정 지연 통보 방식을 온라인에서만 할 수 있도록 바꿨다"라며 "의료기관 혼선을 최소화하기 위해 10월까지 우편 통보도 병행하고 있다"고 말했다.

메디칼타임즈=박양명 기자막힌 혈관을 뜷기 위해 쓰이는 치료재료인 특정 카테터를 사용할 때 치료재료코드 또는 본인부담률을 착오 청구하는 일이 자주 발생한다는 지적이 나왔다.8일 의료계에 따르면, 건강보험심사평가원은 최근 허가범위 초과 사용평가를 통해 승인받은 치료재료 중 PTCA&PTA에 쓰이는 카테터인 MICRO GUIDE WIRE(0.014inch) 급여 청구 과정에서 착오청구가 빈번히 발생하고 있다며 일선 의료기관에 안내했다.PTCA와 PTA는 심장 중재적 시술인 경피적 관상동맥 성형술 중 하나다. PTCA&PTA에 쓰이는 마이크로 가이드 와이어(MICRO GUIDE WIRE, 0.014inch) 치료재료 중 허가범위 초과 사용을 승인받은 것은 RUNTHROUGH NS, ASAHI PTCA GW(AG, AGH, AGP)이다.치료재료 허가범위 초과 청구 예시(자료: 2023년 8월 심평원)이들은 식품의약품안전처 허가 신고 또는 인정된 사항의 범위를 초과해 관정맥(Coronary Vein)에 심실조율 전극을 삽입하기 위한 가이드 와이어로 사용할 때 급여가 인정된다.구체적으로 심장재동기화치료(CRT), 삼첨판막 치환술 후 관정맥에 심실조율 전극을 삽입할 때 급여 가능하다. 산정코드는 J6021368E, J6021031E이며 환자 본인부담률은 80%다.하지만 의료기관에서 청구할 때 허가범위 초과 급여기준에 따라 카테터를 사용해 놓고 치료재료 코드 또는 본인부담률을 착오청구하는 식이다. 청구코드는 총 9자리인데 8자리만 입력한다든지, 본인부담률을 20%로 한다든지 하는 것.허가범위 초과 치료재료를 사용한 후 사망 또는 심각한 부작용이 발생했을 때 보고도 제대로 이뤄지지 않는 것으로 나타났다. 관련 고시인 '치료재료의 허가·신고 또는 인정범위 초과 사용에 관한 절차 및 방법 등에 관한 기준' 제10조에 따라 해당 치료재료를 사용해 사망 또는 인체에 심각한 부작용이 생겼을 때, 치료재료의 품질불량 등으로 인체에 위해를 끼칠 때는 즉시 사용을 중단하고 심평원에 보고해야 한다.심평원은 "허가범위 초과 사용 평가로 승인받은 치료재료인 PTCA & PTA용 MICRO GUIDE WIRE의 사용현황 모니터링을 시행한 결과 급여 청구 과정에서 착오청구된 사례를 확인했다"라며 "치료재료 허가범위 초과 사용 기관은 사망 또는 인체에 심각한 부작용이 생기면 즉시 사용을 중단하고 보고해야 한다"라고 밝혔다.

메디칼타임즈=박양명 기자의사가 환자를 진료한 후 꼭 해야만 하는 절차가 있다. 바로 '요양급여비용 청구'. 피부미용 등 비급여를 중점적으로 하는 의료기관이라면 신경 쓰지 않아도 되는 절차이지만 이는 극히 일부에 불과하다. 건강보험 환자를 진료하는 대다수의 의료기관은 급여비 '청구'를 피할 수 없다.의사는 환자가 오면 증상을 듣고, 그에 맞는 처치 또는 처방을 한다. 그리고 처방 시스템에 환자가 초진인지 재진인지, 어떤 처치를 했는지 등을 확인해 입력하는 작업을 해야 한다. 행위별수가 체제하에서 의료기관의 수입은 환자 숫자와 비례한다. 비급여를 주력으로 하지 않는 이상 급여 환자를 많이 볼수록 매출도 늘어나기 때문이다.건강보험심사평가원이 발표하는 지난해 상반기 진료비통계지표를 통해 하루에 동네의원을 찾는 환자 숫자를 계산해 봤다. 지난해 상반기 동네의원을 방문한 환자는 하루 평균 52.8명. 진료과목별로 숫자에 차이가 있었는데 이비인후과 의원은 하루 평균 85.1명까지 감당해야 한다. 이비인후과 의원은 대표적인 급여 진료과목 중 하나다.병원은 심사 청구 직원을 따로 두지만 의원은 원장이 환자의 정보를 챙겨서 직접 입력해야 한다. 진료를 쉬는 날 하루 날을 잡아서 수개월 치를 한 번에 청구하기도 한다. 그렇다 보니 잘못 입력하기도, 놓치기도 일상다반사. 그게 흔히들 말하는 '착오청구'다. 의료기관의 의도와 관계 없이 잘못 청구된 부분에 대해서는 '심사 조정', 일명 삭감 통보로 이어진다. 잘못된 청구 내용이 몇 년치 쌓이면 현지조사 대상이 되기도 한다.정부는 의료기관이 실수로 청구를 했는지, 나쁜 의도를 갖고 청구를 하는지 확인할 길이 없다. 그렇다 보니 심평원은 다빈도 착오청구, 이의신청 항목을 정리해 정기적으로 안내한다. 또 선의의 피해자를 막기 위해 '자율점검제도'를 도입해 운영하고 있기도 하다. 의료기관이 청구한 요양급여비 중 부당의 개연성이 있는 내역을 해당 의료기관에 알리고 스스로 점검, 확인된 사실을 제출토록 하는 제도다.메디칼타임즈는 진료비 컨설팅 업체 숨메디텍의 도움을 받아 의료기관이 잘못 청구하거나 누락시키는 항목 5개를 추려봤다. 숨메디텍은 2020~2023년 800여곳의 의료기관의 청구 데이터를 분석했다.그 결과 ▲치료재료대 신고 누락 ▲자동차 보험 자격 불일치 ▲수면내시경 세척료 누락 ▲신의료행위평가 미산정 ▲영상의학과 전문의 가산 누락이 가장 많았다. 의원 100여곳 중 60%, 병원 240여곳 중 80%, 여성병원 100곳 중 75%가 같은 문제를 겪고 있었다.일례로 경기도 A병원은 컨설팅 결과 2020년부터 2022년까지 3년 동안 입원과 외래 환자에 대한 치료재료대 신고를 놓치는 등의 오류를 확인, 2200만~2300만원의 급여비를 추가로 청구했다. 급여를 더 받거나 덜 받거나, 의료기관의 다빈도 착오청구 유형■다빈도 착오 1. 치료재료대 신고 놓치면 '삭감'의료기관은 치료재료를 구입할 때마다 심평원에 신고해야 한다. 심평원은 치료재료의 품목별 상한 금액 안에서 의료기관의 실 구입가 보상을 위한 심사자료로 활용한다. 거래가격의 투명성, 적정성 확보를 위한 사후관리 기초자료 등에도 활용한다.의료기관은 치료재료 구입 시기, 실제 구입 가격(부가세 포함)을 제출해야 하는데, 비급여 및 정액보상, 전액본인부담 품목은 신고 대상이 아니다. 구입량은 낱개 단위로 기재해야 한다. 치료재료대 신고는 급여비 청구 15일 전에는 해야한다. 같은 품목을 재구입 없이 계속 한다면 유효기간은 2년이며 만료일 도래 1개월 전부터 연장신고 해야 한다.심평원도 급여청구 시 재료대 신고를 했음에도 '증빙자료 미제출'이라는 사유가 생겼을 때를 해결하기 위한 방안을 안내하고 있다. 입원환자라면 진료개시일이 재료대 사용일 이전인 경우 변경일 항목에 사용일자를 기재하면 된다.■다빈도 착오 2. 자동차 보험 자격 불일치다양한 이유로 자동차보험 대상이 아닌데 보험금을 청구했다가 '지급불능'을 당하는 의료기관도 수두룩하다. 급여기준을 어기거나 하는 문제가 아니라 진료비 청구 과정에서 자격 조건 자체에 충족하지 못하는 것.자주 발생하는 지급불능 상황을 보면 불능코드 J1-06으로 환자가 내원 당시 보험사에서 통보한 지급보증번호와 사고 접수번호를 잘못 기재하는 경우다. 보험사 사정으로 자주 바뀌면서 의료기관도 지급불능 영향을 받게 되는 것. 보험사에서 사고처리 후 바뀐 환자 자격 사항에 대한 통보 없이 사후 적용해 보험회사 등의 보험금 지급 면책대상일 때(J1-09)도 지급불능이 뜬다.심평원은 자동차보험 진료 수가 다빈도 심사불능 사유 코드를 세분화해 안내하고 있다.■다빈도 착오 3. 수면내시경 후 세척료 누락수면 내시경 후 소독세척료 청구를 잊는 의료기관도 흔하다. 복지부는 건강보험정책심의위원회 보고를 거쳐 2017년 내시경 세척 및 소독 수가를 새로 만들었다. 내시경이 위 점막에 직접 접촉하는 기기인 만큼 감염 발생 위험이 높기 때문에 이에 걸맞은 관리가 필요하다는 이유에서다.내시경 세척·소독료 상대가치점수는 143.32점으로 올해 의원급 환산지수 92.1을 곱하면 약 1만3200원의 수가가 나온다. 내시경 세척·소독료에 대한 분류 번호는 '나-799-1'이고 코드는 EA010이다.자료사진. 메디칼타임즈는 의료기관이 급여 청구 과정에서 가장 많이 착오로 청구하는 항목 5가지를 추렸다.■다빈도 착오 4. 신의료행위 평가 미산정신의료기술 평가와 급여는 다르다. 신의료기술로 인정을 받았더라도 급여권으로 진입하는 것은 별개의 문제다. 따라서 평가 단계에 있거나 신의료기술 인정만 받은 의료행위는 의료기관에서 무작정 비용을 받을 수 없다. 급여든, 비급여든 급여권에 들어와야 환자들에게 합법적으로 비용을 받을 수 있다. 단순히 신의료기술의 비용을 환자에게 받기 위해서는 심평원에 신고부터 해야 한다. 이 같은 사실을 모르고 급여를 청구하면 당연히 '조정'으로 돌아온다.대표적인 예가 '수술 중 자가 혈소판 풍부 혈장 치료술(PRP)'이라고 할 수 있겠다. 복지부는 지난 3월 신의료기술을 통과해 비급여로 머물러 있든 PRP 중 팔꿈치에 발생하는 통증인 내·외측 상과염만 급여화했다. 3개월 이상 적절한 보존치료에도 기능 이상 및 통증이 계속돼야 하고 6개월 간격으로 두 번만 인정하기로 한다는 급여기준도 설정했다.반면, 신의료기술로 인정받은 회전근개 봉합술이 필요한 회전근개 파열 환자에게 하는 PRP는 아직 급여권에 들어오지 못했다. 이에따라 해당 치료를 하겠다는 신고를 심평원에 먼저 해야지만 비용을 환자에게 따로 받을 수 있다.■다빈도 착오 5. 영상의학과 전문의 가산영상의학 영역에는 '가산' 수가가 다양하다. 그중에서도 의료기관이 가장 많이 헷갈려 하는 가산은 영상의학과 상근 전문의 판독 가산 부분이다. 영상의학과 전문의가 상근하며 판독을 하고 판독소견서를 작성하면 10%의 '영상진단가산료'가 붙는다. 이는 X-레이 촬영에도 적용된다.숨메디텍에 따르면, 영상의학과가 아닌 타과 전문의가 판독하고 가산료를 청구하다 적발되기도 하지만 영상의학과 전문의가 있음에도 X-레이 촬영 영역에서는 가산료를 청구하지 않는 의료기관도 있다는 설명이다. 전자는 심사 과정에서 '조정'의 결과가 나오겠지만 후자는 받아야 할 진료비를 못 받는 것과 같은 셈이다.이밖에도 영상의학과 관련 가산수가를 살펴보면 의료기관에 상근하는 영상의학과 전문의가 외부 병원 필름을 판독하고 판독소견서를 작성해 비치하면 소정점수의 20%로 산정한다. 뇌MRI에 대해서도 영상의학과 전문의가 판독을 하고 판독 소견서를 작성하면 판독료 소정 점수에다가 최저 135.68점에서 최고 358.71점이 더해진다.

메디칼타임즈=박양명 기자일선 의료기관에게 3년 넘도록 이어진 코로나19 대유행은 요양급여비 청구 '대혼란' 시기였다. 수시로 바뀌는 코로나19 급여기준을 놓치면 한순간에 급여 청구 '누락'으로 이어져 받아낼 수 있는 요양급여비를 못 타는 상황에 맞닥뜨리기 십상. 바꿔 말하면 요양급여비 매출을 놓치게 되는 것이다.일례로 경기도 화성시 A병원은 코로나19 야간간호료 청구를 상당 기간 하지 않은 데다 신종감염병증후군 관련 감염예방관리료도 청구하지 않았다는 것을 확인했다.컨설팅으로 확인한 재청구 가능 금액은 1억8000만원에 달했다. 2020년부터 2022년 10월까지 약 1년 10개월 동안 발생한 누락 청구 액수다. 이마저도 진료비 청구 컨설팅 업체의 도움을 통해 발견한 것으로 업체의 힘을 빌리지 않았다면 놓쳤을 금액이다.야간간호료는 2021년 1월 11일부터 지난해 5월 22일까지 적용된 수가로 코로나19로 격리 입원한 환자를 간호할 때 받을 수 있다. 간호인력 확보수준에 따른 간호관리료 차등제를 신고한 기관에 한해 산정 가능한데 간호사의 야간근무를 증빙할 수 있는 근무표 등을 작성, 비치해야 한다. 감염예방관리료는 코로나 확진, 의심 환자 및 조사대상 유증상자를 격리해 입원진료 했을 때 받을 수 있다.잦은 고시 변경으로 관련 수가가 있는 것을 전혀 인지하지 못하고 급여청구 자체를 놓친 의료기관도 있었다.정부는 코로나19 대유행 기간 동안 코로나 진단부터 치료까지 담당하는 '원스톱 진료기관' 제도를 운영했다. 이들 기관이 신속항원검사를 통해 확진된 환자에게 당일 대면진료를 하면 '통합진료료'를 추가로 지급했다. 지난해 7월 만들어진 수가인데 서울 한 이비인후과 원장은 1년 가까이 된 현재까지도 '통합진료료'라는 수가가 있다는 것을 몰랐다고 한다.심평원 요양기관업무포털 공지사항에서는 업데이트 되는 요양급여기준을 확인할 수 있다.대한이비인후과의사회 김주환 의무이사는 "코로나19 대유행 당시 수가 신설 및 급여기준 변경이 유난히 심했다"라며 "수시로 생기고, 수시로 없어졌으니 말이다. 그렇다 보니 타이밍을 놓치면 그냥 받을 수 있는 수가도 못 받는 상황이 벌어지는 것"이라고 말했다.실제 건강보험심사평가원 요양기관업무포털 공지사항에서만 확인할 수 있는 코로나19 관련 내용은 약 174건이다. 3년 동안 의료기관이 챙겨봐야 할 내용이라는 소리다. 앞서 예로 든 통합진료료 관련 공지만 보면 10개 정도인데 모두 지난해 7월 27일 이후 약 1년 사이에 나온 공지다.건강보험 급여 청구 놓치는 일 비일비재잦은 고시 변경으로 급여 청구 기회를 놓치는 현상은 비단 코로나19 상황에서만의 문제가 아니다. 특히 지난 정부에서 이뤄진 비급여의 급여화 정책 이후 의료기관이 챙겨야 할 정보의 양은 더 많아졌다.통상 의료기관은 급여기준 변경 내용을 보건복지부와 건강보험심사평가원 홈페이지에서 확인할 수 있다. 여의치 않다면 진료과 의사회나 지역의사회 홈페이지에서 핵심 내용을 챙겨 볼 수도 있다. 의사회 보험이사들이 급여기준 변경 내용을 대표로 수집해 공유하는 업무를 하고 있기 때문이다.병원급은 규모가 크다 보니 심사만 전담하는 직원이 따로 있다. 상급종합병원은 전담 직원만 수십명에 달할 정도다.반면 동네의원은 심사만 전담하는 직원까지 따로 두기가 쉽지만은 않은 상황. 원장이 환자 진료도 보고 심평원, 복지부 홈페이지를 수시로 확인하며 급여기준을 확인하는 노력까지 스스로 해야 한다. 청구 과정에서 청구코드가 바뀌지는 않았는지, 비급여인데 급여로 잘못 청구한 항목이 있지는 않은 지 일일이 확인해야 한다.이 같은 현실을 따라가지 못하다 보니 추후 착오청구로 인한 급여환수, 더하게는 현지조사로 인한 영업정지 처분까지 받는 상황에 놓인다. 그제서야 "억울하다"는 하소연이 나온다.대한병원협회 서인석 보험이사는 "병원급은 급여비 청구 금액 자체가 워낙 크고 여러 가지 규정을 알고 있어야 하기 때문에 직원을 따로 두지만 개인 의원에서 일일이 챙기기에는 상당히 부담되는 일"이라며 "의원급은 원장이 직접 챙겨야 하니 급여기준 등을 모르는 경우가 허다할 수밖에 없다. 억울하다는 주장이 개원가에서 유난히 많은 이유"라고 현실을 이야기했다.현실이 바뀌었기 때문에 습관적으로 청구하는 관성에서 벗어나야 한다는 목소리도 나왔다. 수시로 나오는 고시는 의료기관이 반드시 챙겨야 하는 항목 중 하나가 됐다.자료사진. 의료기관들은 급여기준 변경 확인의 번거로움을 덜기 위해 진료비 컨설팅을 받거나 청구 프로그램을 활용한다.대한개원의협의회 김금석 보험이사는 "의사들 입장에서는 진료만 하고 싶은데 현실이 그렇지 못하다"라며 "솔직히 15~20년 전만 해도 보험 청구를 몰라도 살 수 있었다. 현재는 급여 청구를 할 게 워낙 많아졌고 시범사업도 다양하다. 문재인 케어, 코로나19 과정에서 특정내역에 따로 기입해야 할 내용도 많아졌다"고 말했다.이어 "과거에는 급여와 비급여 구분이 6대 4 정도였다면 지금은 10대 0일 정도로 급여권에 많은 항목이 들어와 있다"라며 "매번 정부 기관 홈페이지를 확인하기는 힘든 일이니 진료과의사회, 지역의사회 공지사항이라도 꾸준히 확인하는 게 가장 좋은 방법"이라고 덧붙였다.새는 급여 매출 막기 위한 의료기관들의 방책은?그렇다면 쏟아지는 급여기준 속에서 제대로 급여 청구를 하기 위해서는 어떻게 해야 할까. 일부 의료기관은 별도의 비용을 들여 심사청구 컨설팅을 받거나 EMR 업체에서 제공하는 청구 프로그램을 활용하는 식의 방법을 쓰고 있다.급여 청구에 쏟아야 할 시간과 신경을 덜 수 있고 급여기준 변경 확인에 대한 번거로움도 줄일 수 있다는 이유에서다. 적어도 급여기준을 놓쳐 급여 청구를 놓치는 일 만큼은 막을 수 있기 때문이다.김주환 이사는 "고시가 어떻게 바뀌는지 관심을 가져야 하는데 너무 루틴으로 급여 청구를 하는 경향이 사실 있다"라며 "급여청구 전에 점검해주는 프로그램을 활용하는 것도 방법이다. 진료비 컨설팅 업체나 EMR 업체와 연계된 청구 프로그램 활용 방식이 있겠다. 진료만으로도 바쁜 상황에서 급여 청구에 대한 신경을 그나마 덜 수 있다"고 말했다.경기도 파크뷰의원 조성균 원장은 "진료비 청구 컨설팅을 받고 있다"라며 "우리나라 급여 체계에서는 시간이 곧 돈인데, 급여 청구에 쏟아야 할 시간을 아낄 수 있다. 행여나 발생하는 심사 조정 우편물을 받지 않는 것도 장점"이라고 강조했다.

메디칼타임즈=이창진 기자오는 4월부터 권역외상센터를 대상으로 진료환경 조성과 환자 건강결과 향상을 위한 분석심사 시범사업에 돌입한다.심평원은 권역외상센터를 대상으로 첫 분석심사 기관 공모에 들어갔다. 13일 의료계에 따르면, 심사평가원은 3월 3일까지 '중증외상 자율형 분석심사 선도사업' 참여기관을 공개모집한다.신청대상은 권역외상센터 평가결과 A, B등급 기관이다. 권역외상센터 입원 명세서 중 최종 손상중증도점수(ISS) 15점 초과 또는 ISS 9점 이상이면서 RTS(Revised Trauma Score) 12점 미만인 경우에 해당한다.권역외상센터 지정일 이후 6개월 이상 평가 실적이 없는 기관과 신포괄수가제도 시범사업 참여기관은 제외된다.복지부에서 의료진 인건비를 지원하는 권역외상센터는 현재 국립중앙의료원과 가천대 길병원, 아주대병원, 의정부성모병원 등 총 15개소이다.선도사업 기간은 오는 4월 진료 분부터 1년 단위로 실시되며 운영 기간 평가를 거쳐 재승인 여부를 심의해 성과에 따라 단축 또는 연장 가능하다.분석심사 대상은 외상 치료가 종결되어 외상센터 외 병실로 입원한 경우는 입원 심사청구서 적용 대상이 아니므로 심사 대상에서 제외된다.또한 승인기관이라도 응급의료센터를 통한 입원은 요양급여비용(의료급여비용) 심사청구서 의과입원에 해당되어 심사 대상이 아니다.신청기관은 대상 영역별 신청 기준 충족과 지리적 형평성 및 제외 기준에 해당하는 경우 승인 제외될 수 있다.승인 제외 기준은 환자안전 문제 등 사회적 이슈 발생과 최근 2년 이내 의료 관련법 위반으로 행정처분을 받아 자율관리가 곤란하다고 판단하는 경우 및 심의위원회에서 사업 목적상 적합지 못하다고 판단하는 경우이다.분석심사 참여 권역외상센터는 승인 영역만 심사를 적용하고 의학적으로 필요한 경우 자율적으로 진료할 수 있도록 횟수, 개수 등 제한적인 급여기준을 적용하지 않는다.다만, 요양기관 착오 청구 점검과 환자안전 관련 약제 기준 등을 심사 적용 대상으로 조정(삭감)될 수 있다.심평원 측은 "의료의 질과 비용을 자율적으로 관리할 수 있도록 선도사업 기관 중 요청이 있는 기관에 대해 청구 자료를 기반으로 모니터링 정보를 요양기관 업무포털을 통해 분기별 제공할 예정"이라면서 "참여기관은 자율관리 기간 종료 전 운영계획서에 따른 자율관리 결과를 성과 지표 값을 포함해 보고서를 제출해야 한다"고 설명했다.

메디칼타임즈=박양명 기자보건 당국이 올해 상반기 황반변성 치료제(주사제) 및 골격근이완제(주사제) 구입 및 청구 불일치 내역을 확인한다.보건복지부는 건강보험심사평가원과 올해 추진할 자율점검 항목 8개를 공개하고 이달부터 순차적으로 자율점검을 실시한다고 9일 밝혔다.자율점검제도는 요양기관에서 착오 등 부당청구 개연성이 높은 항목에 대해 사전에 그 내용을 요양기관에 통보하고 요양기관이 자발적으로 부당·착오청구 내용을 시정해 청구행태를 개선할 수 있도록 하는 제도이다. 자율점검을 성실히 이행한 요양기관에 대해 부당이득금은 환수하고 현지조사 및 행정처분은 면제한다.2023년 자율점검 대상항목 및 시행 시기올해 자율점검제는 약제의 구입과 청구 일치 내열을 확인하는 데 집중돼 있었다. 상반기에는 ▲황반변성 치료제(주사제) 구입·청구 불일치 ▲약국 치매치료제 구입·청구 불일치 ▲치과 임플란트제거술(복잡) ▲골격근이완제(주사제) 구입·청구 불일치 등 4개다. 하반기에는 ▲흡입배농 및 배액처치 ▲진해거담제(외용제) 구입·청구 불일치 ▲한방 일회용 부항컵 구입·청구 불일치 ▲조영제 구입·청구 불일치 등 4개 항목이다.의료기관을 방문해 진료받은 사람에게 실제 투약한 내역에 따라 요양급여비용을 청구해야 한다. 심평원은 자율점검을 통해 황반변성 치료제 및 골격근이완제 구입량과 청구량 사이 불일치 사유가 실제 투약한 약제 용량보다 증량해 청구하거나, 다른 약제로 대체하는 사례를 확인할 예정이다. 우선 이달부터는 황반변성 치료제 구입·청구 불일치, 약국 치매치료제 구입·청구 불일치 대상 요양기관 약 320여곳을 자율점검 대상기관으로 통보할 계획이다.하반기에 점검할 흡입배농 및 배액처치는 '흡입배액처치 등의 진료수가 산정방법'에 따라 급여를 청구해야 한다. 흡입배농 및 배액처치(M0137) 수가는 1일당 1만100원이다. 다만 구강, 비강내 흡입배액처치는 기관내 흡입배액처치와 비교시 난이도 및 위험도에 차이가 크게 있기 떄문에 기본진료료에 포함시켜 별도 산정하지 않는다.심평원은 자율점검에서 구강 또는 비강 내 흡입배액 처치는 기본진료비에 포함돼 급여비를 따로 청구할 수 없음에도 청구가 일어난 사례를 확인한다.복지부 정재욱 보험평가과장은 “요양기관 스스로 자율적인 점검을 통해 잘못된 내역을 시정함으로써 부적정한 진료행태를 개선하고 신뢰할 수 있는 요양급여 청구 환경을 만들 수 있기를 기대한다"고 말했다.

메디칼타임즈=김승직 기자대한의사협회가 건강보험심사평가원과 함께 의료기관 현지조사·방문확인 제도에 대한 회원 이해도 향상 및 대처방안 공유에 나섰다.2일 대한의사협회는 지난달 29일 건강보험심사평가원과 '2022년 현지조사 지역설명회'를 공동 주최했다고 밝혔다. 이번 지역설명회는 국민건강보험공단 광주전라제주지역본부에서 진행됐다.2022년 현지조사 광주광역시 설명회 현장이는 의료기관 현지조사 또는 방문확인 제도 실제 사례를 안내해 의사회원들의 이해를 높이고 대처방안을 공유하기 위함이라는 설명이다.설명회는 ▲광주광역시의사회 박유환 회장 인사말 ▲심평원 조사1부 김순희 팀장 '현지조사의 이해 및 다빈도 사례' ▲심평원 조사3부 손승경 팀장 '의료급여 선택의료급여기관 이용절차 부당청구 사례' ▲의협 김종민 보험이사 '현지확인제도의 이해와 대응방안' 순으로 진행됐다.첫 번째 강의를 맡은 김순희 심평원 조사1부 팀장은 현지조사 진행 중에 발견되는 다빈도 착오청구 사례 중심으로 강의를 진행했다.이어 손승경 심평원 조사3부 팀장은 다발생 사례인 선택의료급여기관 이용절차 부당청구 사례를 통해 최근 현지조사 이슈와 현황 등을 공유했다.마지막 강의자인 김종민 의협 보험이사는 국민건강보험공단 현지확인제도의 실질적인 대응방법 및 현장에서의 다양한 사례를 제시했다.의협과 심평원은 강의 이후 질의 답변을 통해 회원들이 일선 의료현장에서 겪는 어려움을 적극 공감하며 문제들을 함께 개선해나가겠다고 밝혔다.김 보험이사는 "회원들이 진료에만 매진하다보니 빈번히 변경되는 각종 급여기준 등에 대한 미숙지로 인한 착오청구로 피해를 입는 경우가 많다"며 "의협 유튜브 채널 KMA-TV에 심평원과 협업해 제작한 다양한 현지조사 제도 관련 영상이 업로드되고 있으니 많은 관심 바란다"고 전했다.한편, 의협·심평원 현지조사 지역설명회는 광주시의사회를 시작으로 16개 시도의사회로 확대될 예정이다. 이를 통해 현지조사 관련 대회원 안내를 강화한다는 방침이다.

메디칼타임즈=박양명 기자건강보험공단이 다음 달 간암 검진을 위해 상복부초음파를 한 후 검진 당일 진료비를 이중으로 청구하는 의료기관 대상 점검에 나선다.지난 정부의 보장성 강화 일환으로 이뤄진 상복부초음파 검사 급여화 이후 나타난 중복청구 유형으로 환수율이 평균 96%에 달하는 만큼 건보공단이 정례화해 착오청구 행태를 바로잡는 모습이다.자료사진. 건보공단은 다음달 간암 검진과 상복부초음파 급여비 중복청구를 점검한다.3일 의료계에 따르면, 건보공단은 다음 달 간암 검진과 상복부초음파 급여비 중복 청구오류를 점검할 예정이다. 이는 2020년과 2021년에 이어 세 번째로 이뤄지는 점검이다.상복부 초음파 검사는 지난 정부의 보장성 강화 정책 일환으로 2018년 4월부터 급여권으로 들어왔다. 이후 건보공단은 간암 검진을 위한 초음파 검사를 한 당일 상복부 초음파 급여비를 거듭 청구하는 현상을 파악하고 점검 및 환수 작업을 진행하고 있다.건보공단은 요양급여 사후관리 일환으로 2020년 11월과 지난해 11월 두 차례에 걸쳐 요양급여 사후관리 일환으로 '간암-상복부초음파 중복' 청구 유형에 대해 점검을 실시했다.그 결과 177건의 점검 대상 중 172건에 대해 환수 결정을 내렸다. 환수액은 총 1013만원 수준.2020년 11월에 이뤄진 1차 점검은 상복부초음파 급여화 이후인 2018년부터 2019년까지 1년에 걸친 결과다. 점검 대상 105곳 중 103건의 중복청구를 확인해 579만7000원을 환수했다. 지난해 11월 실시한 2차 점검에서는 72건의 대상 중 69건을 확인, 434만원을 환수했다.간암 검진과 상복부 초음파 중복청구 점검 현황상복부 초음파 검사와 간암 검진 중복청구는 국회에서도 수차례 지적돼 온 문제다. 이미 2020년 정춘숙 의원(더불어민주당)은 상복부 초음파 검사비 중복 청구를 의료기관의 '일탈'로 정의하며 "정부는 철저히 단속해 건강보험 재정이 허투루 사용되는 일을 막아야 한다"고 밝히기도 했다.같은 당 남인순 의원 역시 지난달 국정감사 과정에서 상복부 초음파 검사와 간암 검진 중복청구에 대한 주기적 환수조치 실시 여부에 대해 물었다.건보공단은 서면답변을 통해 "간암 검진과 상복부초음파 중복 유형의 환수율이 97.2%로 높게 나오는 만큼 건전한 청구 행태 유도 및 건강보험 재정 누수 방지를 위해 주기적으로 조사를 추진하겠다"고 밝혔다.의료계는 결과만 놓고 봤을 때 환수금액은 극히 미미한 수준으로 말 그대로 단순 착오 청구일뿐이라고 선을 그었다.보건복지부가 국회에 제출한 상복부 초음파 급여화에 따라 나간 재정을 보면 2018년 1149억원, 2019년 1927억원, 2020년 2004억원으로 점점 늘어 지난해는 2196억원이었다. 2020년 기준 상복부 초음파 중복청구 환수액은 434만원이라는 점을 보면 거의 0%에 수렴한다고 볼 수 있다.한 대학병원 소화기내과 교수는 "의도적으로 돈을 더 벌기 위해 중복청구를 하는 부도덕한 집단으로 바라보는 시각이 있는데 사실은 그렇지 않다"라며 "고의적 중복청구와 실수로 인한 착오청구는 엄연히 다르다"라고 강조했다.

메디칼타임즈=박양명 기자착오 부당 청구 항목에 대해 의료기관이 자발적으로 바로잡을 수 있도록 만든 자율점검제도. 정부는 이보다 더 예방적인 '부당청구 예방형 자율점검제'를 시범으로 운영하며 그 항목으로 확대해 나가고 있다.11일 의료계에 따르면, 건강보험심사평가원은 최근 '치료목적 관절천자' 부당청구 예방형 자율점검 시범사업을 운영한다고 안내했다. 지난해 10월 말 정맥 내 일시 주사(KK020)에 이어 두번째다.부당청구 예방형 자율점검은 다기관에서 많이 발생하는 산정기준 위반 항목을 선정해 개선이 필요하다고 판단되는 요양기관에 1차적으로 개선을 요청하는 제도를 말한다. 이후 청구 현황 모니터링을 실시해 진료행태 개선이 미진한 기관에만 자율점검을 한다는 것이다.관절천자 급여기준 등1차적으로 청구 행태 개선을 요청받은 요양기관은 급여 기준에 맞에 청구했는지, 급여 청구내역과 실제로 한 행위가 같은지 등을 스스로 점검해 착오청구가 있다면 이후 급여 청구시 올바르게 청구하면 된다.관절천자를 치료목적(약물주입 또는 지속적인 배액)으로 할 때는 관절천자 항목 소정점수의 30%를 가산해서 인정한다. 같은 부위에 관절강내 주사를 동시에 실시하면 관절강내 주사는 급여를 인정하지 않는다. 즉, 약물주입 또는 지속적인 배액이 없는 '치료목적 관절천자'는 가산이 되지 않는다.이러한 기준이 있음에도 일부 의료기관은 흡인 등 천자 없이 관절강내 주사(KK090)를 실시한 후 관절천자-치료목적(C8020010)으로 청구하거나 약물주입이나 지속적인 배액 없는 관절천자(C8020)를 한 후 관절천자-치료목적(C8020010)으로 청구하고 있는 상황. 실제로 치료목적 관절천자를 하지 않는 날에도 시행한 것처럼 청구한 의료기관도 있었다.심평원은 "추후 청구 현황 모니터링 결과 자율점검 대상기관으로 선정되면 청구금액 상위기간 6개월을 우선 점검하고 부당이 확인되면 36개월 진료 범위 내에서 점검할 예정"이라고 밝혔다.이어 "시범사업 기간 동안 대상 항목에 대해 자진신고가 가능하다"라며 "자진신고 내용 및 신고기간에 한해 부당금액은 환수하고 현지조사 및 행정처분은 면제된다"라고 덧붙였다.

메디칼타임즈=이창진 기자건보공단이 의료기관과 마찰을 빚고 있는 부당청구 방문확인 절차 개선을 위해 의료단체와 논의에 들어갔다.의료단체는 실적과 조사 중심의 방문확인에서 탈피해 착오청구 등을 감안한 사전 홍보 필요성을 주문했다.건보공단은 최근 의료단체와 만나 방문확인 개선 방안을 논의했다.1일 메디칼타임즈 취재결과, 건강보험공단은 최근 의료단체 등과 만나 요양기관 방문확인 표준운영 지침(SOP)을 포함한 제도개선 협의체 재가동에 들어갔다.앞서 건보공단은 2019년 방문확인 제도개선을 의료단체와 협의를 시작했으나 코로나 사태로 잠정 중단됐다.공단 측은 비공개 회의에서 방문확인 필요성을 설명하면서 의료기관이 불편해 하는 사항 등의 의견수렴을 통해 적극 개선해 나가겠다는 입장을 전달했다.건보공단의 요양기관 방문확인은 건강보험법과 보건복지부 요양기관 현지조사 지침에 의거해 청구한 진료내용 사실 여부와 관련 규정 준수 여부, 본인부담금 적법 징수 여부 등을 확인하는 절차이다.의료단체의 반응은 차갑다.공단 측은 요양기관 관련자 신고와 민원제보, 부당청구 등을 기준으로 방문확인 기관 선정의 공정성을 기한다는 입장이나, 의료계는 실적 쌓기와 처분 중심 제도로 평가절하 했다.1만 명에 달하는 공단 직원들이 요양기관의 부당청구를 명분으로 자료를 요청하고, 자료 제출 거부 시 현지조사로 이어질 수 있다는 사실상 겁박을 주고 있다는 게 의료계 시각이다.의료단체 임원은 "방문확인 개선 차원에서 소통을 강화하자는 건보공단의 취지를 이해하나, 근본적 해결책 없이 무슨 개선방안을 마련할 수 있겠느냐"면서 "일주일 전후 방문확인을 통보하고 자료제출 확인 결과 아니면 말고 식의 행태부터 고쳐야 한다"고 꼬집었다.다른 단체 임원은 "방문확인 표준운영 지침인 SOP를 현실적으로 개선해야 한다. 방문확인 목적이 의료기관 비용 환수와 현지조사가 아닌 건강보험 지속 가능에 있다면 합당한 운영지침을 마련해야 한다"고 주장했다.복지부의 요양기관 현지조사 지침에는 건보공단의 방문확인을 2회 이상 거부(기피, 방해 포함) 시 현지조사 의뢰 대상임을 명시하고 있다.의료단체는 방문확인 제도의 실적과 처분 중심에서 예방중심으로 전환할 것을 주문했다. 방문확인 자료요청 기간은 6개월을 원칙으로 하되, 요양기관 신고와 인력확인 등 6개월 이상 확인이 필요한 경우 지역본부장 승인 후 연장 가능하다.요양기관 방문확인 실시시간은 의원과 약국은 2일 이내, 병원급 3일 이내를 전제로 요양기관 대표자와 협의를 통해 연장할 수 있다.건보공단은 분기별 의료단체와 실무 협의체를 통해 방문확인 절차 개선 방안을 논의한다는 방침이다.급여조사부 간부는 "요양기관과 소통을 강화하기 위해 실무협의를 구성해 운영하기로 했다. 다빈도 부당청구 항목을 중심으로 사전 공지를 통해 요양기관에 알리고 예방할 수 있는 방안을 모색해 나가겠다"고 말했다.

메디칼타임즈=김승직 기자대한의사협회가 건강보험심사평가원에 현지조사 시 의사가 선의의 피해를 받지 않도록 협조를 요청했다.14일 대한의사협회는 전날 건강보험심사평가원 조사운영실과의 간담회를 통해, 현지조사 시 계도와 홍보에 집중해 사전예방을 강화하는 방안을 함께 모색해 나가기로 했다고 밝혔다. 조사운영실은 현지조사 업무를 담당하는 부서다.현지조사 관련 KMATV 영상 섬네일이날 간담회에는 의협 이상운 부회장과 조정호 보험이사, 이성필 의무이사 및 보험이사가 참석했다. 심평원에선 조미현 조사운영실장, 이승덕 조사기획부장, 김동길 조사관리부장 등이 참석했다.심평원 조미현 조사운영실장은 "보건복지부 현지조사 업무를 지원하는 상황에서, 현지조사 업무와 관련해 제도가 합리적으로 운영될 수 있도록 소통창구 역할을 강화해 나갈 것"이라며 "의협에도 많은 협조를 당부드린다"고 말했다.의협은 현지조사로 제재를 받은 의사 대다수가 기준 미숙지 등으로 착오청구한 사례라며 이들에게 악의가 없음을 강조했다. 또 현장의 어려움을 이해하고 사전예고 등 홍보를 강화해 선의의 피해가 없도록 해야 한다고 촉구했다.의협 이상운 부회장은 "최근 현지조사 제도와 관련해 심평원과의 공동 영상제작을 진행하는 등 홍보를 강화한 것에 고무적으로 생각한다"며 "신뢰를 기반으로 현지조사 관련 상호협력 체계를 구축해 나가자"고 말했다.이어 "자율점검 제도의 취지를 감안해 현지조사 실시건수를 줄이고 올바른 청구문화를 정착시키는 방향으로 제도를 운영해 나가야 한다"며 "이는 심평원이 의료기관의 신뢰를 회복할 수 있는 대안이 될 것"이라고 강조했다.

메디칼타임즈=박양명 기자자동차보험 진료비 급증 주요 원인 중 하나로 꼽히는 상급병실료 기준이 강화된 가운데 의과와 한의과 모두 청구 과정에서 '특정내역'을 제대로 적지 않는 경우가 빈번하게 발생하고 있는 것으로 나타났다.영상저장 및 전송시스템을 이용해 필름을 사용하지 않을 때(FULL PACS) 의료인력과 의료장비를 신고하지 않아 자동차보험 진료비가 조정되는 경우도 흔했다.2일 의료계에 따르면 건강보험심사평가원은 최근 이같은 내용을 담은 자동차보험 진료수가 다빈도 청구 착오 항목을 안내했다.심평원은 발표한 다빈도 청구 착오 항목 중 의과와 한의과 모두 상급병실료 청구 과정에서 많은 조정이 일어나고 있었다.의과와 한의과 모두 상급병실료를 청구할 때 특정내역에 입원 사유별 코드와 입퇴원 날짜를 구체적으로 써야 한다. 치료상 부득이하게 상급병실에 입원할 때는 'M' 코드를, 일방병실 부족으로 부득이하게 상급병실에 입원할 때는 'E' 코드를 기록해야 한다.코드와 숫자로 청구를 해야 하는데 '입원 당시 일반병실 부족으로 부득이하게 상급병실 사용함' 등 상급병실료 청구 사유를 문자로 쓰거나 아예 아무것도 기재하지 않는 경우가 발생하고 있는 것.한의과는 여기에 더해 상급병실료 비용산정 목록표를 제출하지 않아 진료비가 조정되는 사례가 발생했다.의과, FULL PACS 의료 인력 및 장비 미신고 조정 다발생이밖에도 의과에서는 영상저장 및 전송시스템(FULL PACS)을 이용할 때 영상의학과나 구강악안면방사선과 전문의를 신고하지 않거나 장비를 신고하지 않아 진료비를 조정 당하는 경우가 자주 발생한다고 심평원은 밝혔다.FULL PACS는 구입증빙자료 사본, 의료기기 제조품목허가증 사본, 정상고동일 확인 자료 및 장비현황표 등을 구비해 신고하면 된다.또 캐스트신발과 슬링의 코드구분을 헷갈려 청구하는 경우도 잦았다. 캐스트 신발 코드는 VM070, 슬링(팔걸이)은 VM061, 슬링(쇄골밴드, 8자형밴드) VM062다.비급여 항목인 자착성(탄력)붕대, 보조기, 치료재료군(드레싱고정류)의 청구 과정에서도 코드구분을 제대로 하지 않거나 구입목록표 인정단가가 일치하지 않아 자주 일어나는 착오청구 중 하나다.한의과, 약침·약제 조제현황 신고 필수한의과에서는 약침과 약제의 조제현황을 신고하지 않거나 약침술 특정내역을 기재하지 않아 조정이 자주 발생했다. 약침술을 청구할 때는 약침액명을 평문(Free text)으로 쓰면된다.약침과 약제 조제 현황은 요양기관 업무포털을 통해 신고하면 되는데 약침약제 조제현황, 탕전실 공동이용 내역확인서나 의료기관 개설신고 증명서, 약침약제 처방전을 제출하면된다.추나요법 청구를 위한 사전교육을 듣지 않았을 때도 진료비 조정 대상이다. 추나요법 실시후 특정내역란에는 추나요법 실시 한의사 면허종류를 뜻하는 3/ 면허번호/ 실시일자 순으로 기입해야 한다.한방물리요법에 쓰는 경근간섭저주파요법(ICT)와 경피전기자극요법(TENS) 의료장비도 꼭 신고한 후 자동차보험 진료비를 청구해야 한다. 일회용 부황컵도 실구입가, 구입처, 제조사 등을 미리 신고한 후 사용해야 한다.심평원은 "지난해 청구 내용을 바탕으로 다빈도 착오청구 항목을 안내했다"라며 "의료기관은 자동차보험 진료수가를 처음으로 청구할 때 실제 구입가격을 확인할 수 있는 구입증빙자료 및 비용산정목룍표 등을 제출해야 한다"고 전했다.

메디칼타임즈=박양명 기자건강보험심사평가원이 의료계와 현지조사 공조 체계를 다시 이어가기로 했다.11일 의료계에 따르면 심평원은 '소통'에 방점을 두고 대한의사협회와 현지조사 공동협의체를 꾸리고 최근 첫 회의를 열었다. 현지조사 관련 의료계 의견 수렴을 위한 소통 창구 개설 차원이다. 심평원은 2019년 협의체를 통해 의협과 공동으로 현장에서 중재한 바 있다.심평원은 의협과 현지조사 공동협의체를 꾸리고 최근 첫 회의를 열었다.심평원과 의협은 간접적·소극적 조사방해 행위에 대해 의료계와 공동 대응할 수 있는 협력 기반을 만들고 요양기관 자체적으로 부당청구를 점검할 수 있도록 예방 중심의 부당청구 관리체계를 구축하기로 했다.현지조사 과정에서 심평원과 의료기관 모두 달갑지 않은 상황을 맞이해야 한다.심평원이 말하는 대표적 상황은 간접적·소극적 조사방해 행위다. 현지조사를 나간 보건복지부와 심평원 직원은 정해진 일정 안에 조사를 마무리 지어야 하는데 조사를 거부하지도 않으면서 협조도 미온적으로 하는 경우가 종종 발생한다는 것. 그 사이 의료기관은 법률자문을 구하는 등의 대응책을 마련해야한다.반대로 의료기관 입장에서는 '조사'라는 그 자체만으로도 압박을 느낄 수밖에 없다.심평원 관계자도 "일단 현지조사를 나왔다고 하면 의료기관은 두려움부터 먼저 느끼는 현실을 충분히 알고 있다"라며 "심리적 안정을 찾을 수 있도록 의협이 할 수 있는 역할도 있기 때문에 분기별로 간담회를 개최하면서 공동 대응이 필요한 사안에 대해서는 수시로 공조를 해 나갈 예정"이라고 말했다.더불어 심평원은 6월 중 공동협의체 워크숍을 비롯해 시도설명회도 개최할 예정이다.또 권역별 의약단체를 대상으로 부당청구 사례도 공유한다는 방침이다. 건강보험 영역에서는 ▲비급여 진료 후 요양급여비 청구 ▲진찰료 산정기준 위반 ▲방사선 영상진단료 산정기준 위반 ▲의약품(주사제) 증량 청구 ▲치매 약제 산정기준 위반 등 개원가 중심 다발생 사례를 공유한다는 방침이다.의료급여 영역에서는 ▲선택 의료급여기관 이용 절차 규정 위반 ▲처방전 대리수령 규정 위반 등에 대한 사례 등이 주요 부당청구 사례다.이 밖에도 의협은 "처벌보다 계도 위주 현지조사 운영이 필요하다"라는 점을 강조하며 ▲조사 기관에 대해 충분한 부당 산출내역 검토 기간을 부여한 뒤 확인서 징구 절차 진행이 이뤄져야 하고 ▲행정처분 효력 발생 시점도 의료기관의 선택이 가능하도록 개선이 필요하다는 점을 요구했다.급여기준 미숙지 등에 따른 부당청구 사례가 많아 부당청구 사례 홍보 및 신규 개설기관, 청구프로그램 업체에 대한 청구 컨설팅 교육이 필요하다는 제안도 더했다.심평원 관계자는 "사실 1인 원장 체제의 의원급은 모든 기준이나 법 등 규정을 모두 파악할 수 없기 때문에 부당청구 사례 공유의 중요성을 충분히 인지하고 있다"라며 "권역별 설명회를 비롯해 착오청구 예방 차원에서 OCS 프로그램을 통해 바뀐 급여기준 안내가 이뤄질 수 있도록 청구소프트웨어 업체와 협의를 진행할 것"이라고 말했다.

메디칼타임즈=박양명 기자건강보험공단이 가정간호료 거짓 및 착오 청구 의료기관을 대상으로 요양급여비 환수 작업에 나서자 일선에서 비판의 목소리를 내고 있다.가정간호료 청구 기준 자체가 명확하지 않은 상황에서 건보공단이 자의적인 해석으로 급여비 환수를 하고 있다는 것이다. 가정간호 가능 범위에 '주야간보호센터' 포함을 보다 명확히 해야 한다는 주장도 더했다.대한간호협회 조영이 가정간호사회장대한간호협회 조영이 가정간호사회장은 11일 전화인터뷰에서 건보공단의 가정간호료 환수 작업에 강하게 반발했다.건보공단은 2015년부터 2019년 9월까지 총 57개월 동안 가정간호료를 부당 또는 착오 청구한 의료기관에 대해 서면 확인을 진행 병의원 123곳에 대해 요양급여비를 환수하고 있다. 액수는 8억9000만원 수준이다.가정간호료는 진료 담당 의사나 한의사 진단과 처방에 따라 가정전문간호사가 환자 '자택'을 방문해 가정간호를 했을 때 지급하는 비용이다.2014년 5월 대법원은 '자택'의 범위에 요양 시설까지도 포함시켜야 한다는 취지의 판결을 내렸다. 이후 현장에서는 재가급여 일종인 주야간보호센터에 있는 노인에게 실시한 가정간호 서비스에 대한 급여도 청구하기 시작했다.건보공단은 주야간보호센터를 가정간호가 가능한 '요양시설'로 보지 않으며 7~8년 전 부당 및 착오청구 사례를 적발해 환수 작업을 진행하고 있다.주야간보호센터에서 8시간 이상 머무른 환자에게 제공된 가정간호 서비스가 부당하다고 판단한 것이다. 가정간호는 환자의 자택에서만 이뤄져야 하며 주야간보호센터에 있다가도 가정간호를 받기 위해서는 환자의 집으로 이동해야 한다는 소리다.조 회장은 "8시간 이상 주야간보호센터에 머물더라도 센터 방문 전후에 가정간호를 제공했거나 센터에 있으면서도 잠깐 집으로 돌아와 가정간호를 한 건에 대해서도 환수 통보를 받은 사례가 허다하다"라며 "8시간을 센터에 머물렀는데 어떻게 가정간호서비스를 했냐는 시선인데 가능하다"라고 잘라 말했다.그러면서 "욕창치료는 비교적 시간이 오래 걸리지만 1시간 반에서 2시간이면 가능하고, 도뇨관 교환 등은 15~20분이면 충분히 해결하기 때문에 가정간호가 가능한 영역"이라며 "센터에서 가정간호에 들어간 시간을 제외하지 않고 무조건 8시간을 체크한 것인데 가정간호료만 무작정 삭감하는 것은 문제"라고 목소리를 높였다."정부, 가정간호 범위에 주야간보호센터 포함 명확히 해야"궁극적으로는 주야간보호센터도 '요양시설'에 해당한다고 주장했다.2020년 가정간호 수가 개편으로 기본방문료 산정기준에서 '가정전문간호사가 환자 자택을 방문해'라는 문구가 빠졌다. 하지만 건보공단 지부마다 해석을 달리하고 있어 가정간호사회는 보건복지부에 주야간보호센터의 가정간호 가능 여부에 대한 유권해석을 요청한 상황이다.조 회장은 "주야간보호센터를 가는 사람들은 모두 장기요양 등급 판정을 받은 사람들로 스스로 걸어서 가는 사람들이 없다고 보면 된다"라며 "얼마나 거동이 불편하면 욕창이 생기겠나"라고 반문했다.그러면서 "독거노인이거나 노부부만 있거나, 보호자가 있더라도 보호자조차 환자이거나, 보호자가 직장에 나가야 하는 등의 사정이 있다"라며 "건보공단 해석대로라면 주야간보호센터에 머무는 동안에는 외래나 응급실을 가야 하는데 그렇게 되면 건강보험 재정이 더 많이 나가게 되는 것"이라고 덧붙였다.조 회장은 실제 사례를 공유하며 건보공단의 환수가 부당하다고 재차 강조했다.그는 "긴 세월 집에서 가정간호를 받다가 보호자가 입원하는 바람에 어쩔 수 없이 주야간보호센터로 가정간호를 딱 한 번 나갔는데 환수 통보를 받는 일도 있다"라며 "센터로 간다고 가정간호 서비스를 적게 하는 것도 아니고 한 곳에서 다수에게 서비스를 제공하는 것도 아니다"라고 설명했다.그러면서 "브로커가 개입했다는 불법적인 부분까지 옹호하려는 게 절대 아니다"라며 "하루에 같은 시간대에 여러 건을 했다면 몰라도 어쩌다 센터로 한 번 가는 등의 사례들도 있어 억울하다는 목소리가 많다. 보호자가 직접 (건보공단에) 민원을 제기하겠다고 나설 정도"라고 분위기를 전했다.그는 "대법원이 왜 요양시설을 재택으로 봤겠나"라고 반문하며 "세태 때문에 가정으로 해준 것이다. 노인 환자를 돌볼 수 있도록 재택으로 인정해 준 것이다. 주야간보호센터는 낮 동안 가정으로서 의미가 있는 것"이라고 강조했다.이처럼 억울한 부분에 대해서는 적극 소명을 하면 해결될 일이지만 소명자료를 만드는 일도 여간 쉬운 일이 아니라는 게 조 회장의 설명이다.그는 "소명자료를 내려고 하면 해당 시간에 가정간호를 했다는 것을 증명하기 위해 7~8년 전 환자나 주야간보호센터를 찾아 확인서를 받아야 하는데 환자가 사망하거나 센터가 문을 닫으면 불가능한 일"이라고 털어놨다.또 "가정간호기록 보관 기한은 5년인데 건보공단은 7, 8년 전 자료를 요구하고 있다"라며 "법적으로는 기간 설정에 문제가 없다고 하더라도 소명 자료를 만들기는 쉽지 않다"고 말했다.건보공단이 전수적으로 조사, 환수 작업에 나서기엔 그 액수가 협소하다는 점에 대해서도 의문을 제기했다. 나아가 환수 작업이 이미 시작된 만큼 소명자료를 제출한 데 대해서는 적극 구제가 필요하다는 주장도 더했다.조 회장은 "건강보험에서 가정간호료가 차지하는 비중은 0.06%에 불과하고 이 중에서도 주야간보호센터에 가는 것은 진짜 적은 비중"이라며 "부당금액을 찾아내고 환수 통보를 하는데 드는 인건비가 더 많이 들 것 같다"고 꼬집었다.이어 "건보공단 일부 지사에서는 보호자의 확인서를 첨부하더라도 소명의 객관적 근거는 될 수 없다는 답변이 돌아온다"라며 "적어도 소명자료를 내는 곳은 권리 구제가 필요하다"고 밝혔다.

메디칼타임즈=박양명 기자코로나19 대유행 상황에서 거짓청구 의료기관 적발을 위해 새롭게 도입된 '비대면' 현장조사가 자리를 잡아가는 모습이다.지난해 이뤄진 현지조사 10건 중 4건은 비대면 형태로 이뤄진 것으로 나타났다. 서면조사까지 더하면 코로나19 상황에서 77% 이상은 비대면으로 이뤄졌다.7일 건강보험심사평가원에 따르면 지난해 665곳에 대해 현지조사를 실시했는데 이 중 77%인 517곳은 '비대면' 조사를 받았다.심평원 현지조사 방식은 현장조사, 비대면 현장조사, 서면조사 등 크게 3가지로 나눠진다. 이 중 비대면 현장조사는 코로나19 대유행 이후 감염 확산 위험에 따라 현장조사에 어려움을 겪으면서 새롭게 도입된 것이다.심평원은 지난해 665곳의 요양기관에 대해 현지조사를 실시했다.코로나 대유행 직전 976곳에 대해 진행됐던 현지조사는 2020년 554건으로 급감했고, 지난해 665건으로 소폭 늘었다.종별로 보면 상급종합병원 한 곳, 종합병원은 15곳이었으며 의원이 절반이 넘는 346곳으로 가장 많았다. 병원 84곳, 요양병원 78곳, 정신병원 5곳도 지난해 현지조사를 받았다.눈길을 끄는 것은 현지조사팀이 의료기관에 상주하는 현장조사 건수는 20% 수준에 그치고 있다는 것이다. 나머지는 비대면 현장조사와 서면조사로 이뤄졌다. 감염병 대유행 상황에서 나타난 현상인 셈이다.코로나19 대유행 첫해인 2020년에는 서면조사가 주를 이뤘다. 총 554곳에 대해 현지조사를 실시했는데 현장조사는 122곳에 그치고 서면조사 대상 기관이 339곳이었다. 비대면 현장조사는 도입 첫해인 만큼 93곳 수준이었다. 이때 적발한 부당금액은 총 79억원이었다.지난해는 비대면 현장조사가 보다 활발하게 이뤄졌다. 현장조사는 148곳에 대해서만 나갔고 비대면 264곳, 서면 253곳이었다.현지조사 결과 88%에 해당하는 588곳이 거짓청구를 한 것으로 확인됐다. 부당금액은 176억3600만원 수준. 비대면 현장조사로 106억3000만원을 적발했고 현장조사로 64억2700만원을 확인했다.심평원은 올해 1분기도 코로나19 환자가 급증하면서 현장조사 계획을 일부 비대면 현장조사로 전환했다.현장조사·비대면 현장조사·서면조사의 차이는?여기서 현장조사와 비대면 현장조사, 서면조사의 차이는 뭘까. 현장조사는 익히 알고 있는 것처럼 4~5명으로 꾸려진 현지조사팀이 거짓 청구 의심 의료기관에 상주하며 일정 기간 동안의 거짓청구 여부를 조사하는 방법이다.서면조사는 2017년 도입된 제도로 말 그대로 '서면'으로 자료를 받아 조사하는 방식이다. 착오청구 위주의 조사를 중심으로 한다.  지난해 3월 도입된 비대면 현장조사는 현지조사팀이 거짓 청구 의심 의료기관을 '직접' 찾아가지만 상주하지는 않는다. 필요한 자료를 확보해 심평원 지원이나 건강보험공단 지사 사무실에 머물면서 비대면으로 조사를 한다. 그러다 필요한 경우에만 의료기관을 방문하면서 대면접촉을 최소화하는 방식이다.문경아 급여조사실장은 "현지조사 대상 기관 선정은 여러 가지 루트에서 하고 있고 비대면 현장조사 도입으로 현장에 직접 나가지 못하는 제한점을 일정 부분 해소하고 있다"라며 "지난해 이후로는 현지조사를 중단한 적 없고 계속하고 있다"라고 긍정적 평가를 했다.심평원은 코로나라는 계기로 등장한 방식이지만 이후에도 지속 가능할 것이라고 보고 있었다.이덕규 조사운영실장은 "비대면 현장조사는 대면접촉을 최소화하기 위해 도입한 것으로 거짓청구 의심 의료기관을 적어도 한 번 이상은 방문한다는 측면에서 서면조사와는 다르다"라고 운을 뗐다.그러면서 "코로나가 유행하면서 도입된 제도이기는 하지만 제도 자체에 대한 긍정적 평가가 있는 만큼 감염병 유행 여부와 상관없이 새로운 현지조사 방식으로 자리 잡을 것으로 보인다"라고 덧붙였다.